Pacientes pediátricos (29 dias a 19 anos) com suspeita de meningite.
NÃO use se o paciente:
- Está criticamente doente, necessitando de suporte respiratório ou vasopressor.
- Recebeu antibióticos < 72 horas antes da punção lombar.
- Tem uma derivação VP ou neurocirurgia recente.
- Está imunossuprimido.
- Tem prova de outra infecção bacteriana (por exemplo, ITU, infecção óssea, bacteremia conhecida) que justifique a antibioticoterapia hospitalar.
- Conhece a doença de Lyme ativa.
- O Bacterial Meningitis Score (BMS) prevê etiologia bacteriana vs. asséptica em pacientes pediátricos (29 dias a 19 anos) com suspeita de meningite.
- Pode ajudar a determinar se o paciente precisará de internação para antibióticos parenterais enquanto aguarda os resultados da cultura do LCR.
- A pontuação mais alta indica maior probabilidade de meningite bacteriana.
- Sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo do BMS diminuem significativamente para crianças com idade inferior a 2 meses.
- Os criadores do BMS desaconselham o uso do escore em crianças que já receberam antibióticos antes da PL, estão com aparência doente, têm menos de 2 meses de idade ou têm achados de exame indicativos de infecção bacteriana invasiva, como petéquias e púrpura.
- Não é eficaz para descartar infecções potencialmente prejudiciais do sistema nervoso que requerem antibióticos (por exemplo, encefalite por herpes, meningite de Lyme, meningite tuberculosa).
- A meningite meningocócica pode se apresentar sem pleocitose no LCR; assim, esses pacientes podem ser classificados erroneamente como não tendo critérios de inclusão para uso do BMS. É importante realizar um exame físico completo para avaliar petéquias ou púrpura se houver suspeita de meningococcemia ou meningite, pois o LCR pode ser falsamente normal.
- A incidência de meningite bacteriana diminuiu drasticamente desde o advento de vacinas altamente eficazes contra as causas mais comuns (gripe H., S. pneumo), tornando mais difícil determinar quais pacientes devem ser admitidos e observados enquanto aguardam os resultados da cultura do LCR.
- Ajuda a estratificar quais pacientes não precisam necessariamente de observação, devido à maior probabilidade de meningite asséptica (ou seja, de resolução espontânea).
- Ajuda a evitar encargos financeiros e riscos à saúde associados à hospitalização para observação e administração parenteral de antibióticos.
LCR com Gram Posivo
LCR ANC ≥1.000 células/µL
Proteína do LCR ≥80 mg/dL (800 mg/L)
Sangue periférico ANC ≥10.000 células/µL
Convulsões (ou antes da) apresentação inicial
Resultado:
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FÓRMULA
Adição dos pontos selecionados:
| Critério | Pontos | ||
|---|---|---|---|
| Coloração de Gram do LCR positivo | +1 | ||
| CSF CSF ≥1.000 células/µL | +1 | ||
| Proteína do LCR ≥80 mg/dL (800 mg/L) | +1 | ||
| Sangue periférico ANC ≥10.000 células/µL | +1 | ||
| Apreensão na (ou antes da) apresentação inicial | +1 |
FATOS E NÚMEROS
| Pontuação de Meningite Bacteriana | Risco de meningite bacteriana | |
|---|---|---|
| 0 | Risco muito baixo | |
| >0 | Risco não muito baixo |
AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS
O Escore de Meningite Bacteriana original foi derivado de um
estudo de coorte retrospectivo multicêntrico publicado
por Nigrovic et al no JAMA 2007. Os dados foram coletados de 20
departamentos de emergência participantes de centros
médicos acadêmicos durante um período de três anos. 3.295
pacientes com idades entre 29 dias e 19 anos com pleocitose
no LCR foram pontuados usando o BMS.
Dos 1.714 que foram classificados como de risco muito baixo,
dois foram diagnosticados com meningite bacteriana.
Ambos os pacientes mal categorizados tinham < 2 meses de idade e
tinham meningite por E. coli com ITU por E. coli, mas exame
de urina negativo.
A sensibilidade do BMS para meningite bacteriana foi de
98,3% (IC 95% 94,2-99,8%). O VPN foi de 99,9% (IC 95%
99,6-100%).
Os pesquisadores tentaram refinar a pontuação usando
particionamento recursivo, o que levou a um modelo mais
simples com
apenas três variáveis, mas também levou a que um paciente
adicional com meningite fosse classificado erroneamente como
de
risco muito baixo.
Dado que os dois pacientes classificados incorretamente
tinham menos de dois meses de idade, os pesquisadores
analisaram o
BMS para um subgrupo de todos os pacientes com menos de dois
meses de idade e encontraram sensibilidade de 92,3% (IC 95%
74,9-99,4%), VPN 99,5% (95 % CI 98,3-99,9%).
O BMS foi validado por Nigrovic et al em Archive of Disease
in Childhood, 2012. Esta foi uma meta-análise de estudos
publicados entre 2002 e 2012 e incluiu 4.896 pacientes com
idades entre 29 dias e 19 anos. A sensibilidade foi de 99,3%
(IC 95% 98,7-99,7%) para meningite bacteriana e VPN foi de
98,3% (IC 95% 96,6-99,3%).
Kulik et al em 2013 publicaram uma revisão sistemática de
várias regras preditivas de meningite bacteriana e, dos
estudos revisados,
o BMS apresentou a evidência de maior qualidade e o melhor
desempenho até o momento. Eles recomendaram que a pontuação
ainda
seja avaliada com estudos prospectivos.
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA. 2007;297(1):52-60.
VALIDAÇÃO
Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N. Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child. 2012;97(9):799-805.
OUTRAS REFERÊNCIAS
Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariate predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-haemophilus influenza era. Pediatrics. 2002; 110: 712-9.
Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have bacterial meningitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with suspected bacterial meningitis. J Emerg Med. 2013;45(4):508-19.
SOBRE O AUTOR
Lise E. Nigrovic, MD, MPH, é professora associada de pediatria e medicina de emergência na Harvard Medical School. Ela atua como codiretora de Ciência da População para os Centros Institucionais de Pesquisa Clínica e Translacional (ICCTR) e o Escritório de Pesquisa Médica do Hospital Infantil de Boston para Harvard Catalyst. O foco de pesquisa do Dr. Nigrovic tem sido a abordagem de diagnóstico e manejo de crianças com emergências infecciosas e traumáticas.
Para visualizar as publicações do Dr. Lise Nigrovic, visite PubMed
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