FÓRMULA

Adição dos pontos selecionados:

	0 pontos	1 ponto	2 pontos
Idade <30 anos ou >79 anos	Não	Sim	—
Casa de repouso, unidade de enfermagem especializada ou exposição a cuidados intensivos de longo prazo Dentro de 90 dias	Não	Sim	—
Terapia antibiótica intravenosa prévia Dentro de 30 dias	Não	Sim	—
Hospitalização por ≥2 dias Dentro de 90 dias	Não	—	Sim
Admissão na UTI Em ou antes da cultura do índice	Não	—	Sim
Qualquer doença cerebrovascular Antes da admissão	Não	Sim	—
Demência	Não	Sim	—
Mulher com diabetes mellitus	Não	Sim	—

Fatos e números

Interpretação:

Pontuação Shorr	Risco de MRSA
0-1	Baixo risco de MRSA. Considere cobertura de antibióticos de rotina.
2-5	Risco intermediário para MRSA. Use o julgamento clínico quanto à cobertura de antibióticos.
6-10	Alto risco de MRSA. Considere cobertura prolongada de antibióticos.

AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS

O estudo original de Shorr et al. foi um estudo retrospectivo de 5.975 pacientes internados por pneumonia em 62 hospitais nos EUA. Foram incluídos apenas pacientes com diagnóstico documentado de pneumonia e evidências laboratoriais de infecção bacteriana.

Dois terços da coorte foram aleatoriamente designados para determinar as oito variáveis ​​(incluindo dados demográficos, exposições prévias a cuidados de saúde, gravidade da doença e comorbidades selecionadas) usadas para a pontuação de estratificação de risco de 10 pontos para pneumonia por MRSA, com três níveis distintos. O terço restante dos pacientes foi usado para validar internamente a pontuação de risco.

Tanto as coortes de derivação quanto as de validação apresentaram risco relativo crescente com aumento do escore de Shorr em cada um dos três níveis. A probabilidade pré-teste de MRSA foi de 14% no estudo e, quando usado como teste de triagem com escore ≤ 1 vs. > 1, a sensibilidade e a especificidade foram de 59,1% e 60%, respectivamente, com VPP de 19,2%, mas VPN alto de 90,1%. Ambas as coortes demonstraram um escore de risco preditivo, com AUROCs de 0,66 e 0,64, respectivamente.

Minejima et al. (2014) avaliaram retrospectivamente 134 pacientes com MRSA em comparação com 134 pacientes sem MRSA internados por pneumonia em um único hospital. Quando o escore de Shorr foi aplicado, eles encontraram uma sensibilidade de 93% (para escore de risco > 1), embora a especificidade tenha sido de apenas 55%. O VPN e o VPP foram de 89% e 68%, respectivamente. A capacidade discriminativa dos escores de Shorr baixos (< 1) e altos (> 6) para prever a ausência e a presença de pneumonia por MRSA, respectivamente, foi melhor do que no estudo original.

Teshome et al (2015) também realizaram um estudo retrospectivo com mais de 80.000 pacientes internados em mais de 150 hospitais da Administração de Saúde de Veteranos (Veterans Health Administration), divididos em grupos de terapia para MRSA e não MRSA, após estratificação de risco com uma versão modificada do Escore de Shorr específico para sua coorte (por exemplo, todos os pacientes tinham ≥ 65 anos, portanto, o critério de idade < 30 anos foi removido). O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 30 dias. Eles demonstraram que a terapia para MRSA estava associada a uma menor mortalidade em 30 dias no grupo de alto risco, utilizando o Escore de Shorr modificado.

LITERATURA

REFERÊNCIA ORIGINAL/PRIMÁRIA

Shorr AF, Myers DE, Huang DB, Nathanson BH, Emons MF, Kollef MH. Um escore de risco para identificar Staphylococcus aureus resistente à meticilina em pacientes hospitalizados com pneumonia. BMC Infect Dis. 2013;13:268.

Validação

Minejima E, Lou M, Nieberg P, Wong-beringer A. Pacientes hospitalizados com pneumonia por MRSA: características e desfechos diferenciais com tratamento empírico. BMC Infect Dis. 2014;14:252.

Teshome BF, Lee GC, Reveles KR et al. Aplicação de uma pontuação de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina em pacientes com pneumonia de início comunitário e desfechos com tratamento inicial. BMC Infect Dis. 2015;15:380.

OUTRAS REFERÊNCIAS

Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validação de um escore clínico para avaliar o risco de patógenos resistentes em pacientes com pneumonia que se apresentam no pronto-socorro. Clin Infect Dis. 2012;54(2):193-8.

DO CRIADOR

Por que é tão difícil definir uma definição prática e útil para HCAP; ou seja, uma que possa ser usada de forma confiável para tomar decisões clínicas?

Acredito que o problema com o conceito de pneumonia associada à assistência à saúde é que todos se preocupam com a resistência da pneumonia que chega ao hospital, mas todos enfrentam uma probabilidade pré-teste diferente. Por exemplo, no Reino Unido, onde não há MRSA, a probabilidade pré-teste para MRSA em pacientes com pneumonia que chegam ao hospital é essencialmente zero. Portanto, é claro que não se chegará a um acordo sobre qual deve ser a pontuação, porque, em primeiro lugar, não se acredita que seja um problema. Mas nos Estados Unidos, onde o MRSA é muito mais prevalente e se aceitam pacientes de casas de repouso ou que foram hospitalizados recentemente, é preciso descobrir como fazer isso.

É o dilema clássico de "onde você se senta determina onde você se posiciona", e, portanto, grande parte da divergência sobre o conceito de HCAP se baseia no que você percebe como os prováveis ​​patógenos nesses pacientes. E se você observar as diretrizes mais recentes sobre pneumonia nosocomial da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e da Sociedade Torácica Americana, elas realmente abandonaram o conceito de HCAP, porque pode levar ao uso generalizado e indiscriminado de antibióticos, mas dizem que você deve adotar o conceito de analisar pacientes que se apresentam ao hospital com risco de patógenos resistentes. O que, se você pensar bem, foi como o conceito de HCAP surgiu em primeiro lugar, e me parece uma espécie de falsa dicotomia. Ninguém está dizendo que esses patógenos não existem; estamos apenas tentando descobrir maneiras de definir com mais precisão quem são esses pacientes para não tratarmos em excesso desnecessariamente, mas, mais importante, para não deixarmos de detectar pacientes que têm esses patógenos e dar a eles antibióticos que não serão ativos, e expô-los a um risco maior de morte.

Quais são as suas vantagens ou desvantagens em relação ao uso do Shorr Score? Especificamente, você conhece algum caso em que ele foi aplicado ou interpretado de forma inadequada?

Não conheço muitos casos em que tenha sido aplicado de forma inadequada, mas a armadilha é entender que validamos a pontuação em uma população onde havia uma probabilidade intermediária pré-teste de MRSA como patógeno. Uma porcentagem dos pacientes que deram entrada em nossa UTI estava tão doente e tinha pneumonia por MRSA — não era 100%, 80% ou mesmo 50%, mas também não era 2%. A questão é que era uma população com probabilidade pré-teste moderada, que é onde você realmente precisa dessas ferramentas para ajudar a discriminar. Ao mesmo tempo, elas são validadas em uma população muito doente, onde se você deixar de administrar o antibiótico, há um preço a pagar. Não estamos falando sobre isso para uma infecção de pele de baixo risco, onde você tem outras opções, e se levar um dia para descobrir, não há mortalidade associada a isso. Portanto, é importante lembrar que estamos falando de um estado de doença específico em uma população de risco específica, com uma probabilidade pré-teste específica.

O que o Shorr Score acrescenta à gestalt do clínico na decisão de iniciar o uso de antibióticos?

Acho que isso acrescenta muito, porque, neste momento, a gestalt clínica é tratar todos para tudo. E isso leva à resistência a antibióticos, efeitos colaterais, custo — na maioria dos hospitais dos EUA, atualmente, se você estiver doente, eles te dão piperacilina-tazobactam e vancomicina por reflexo. A minha piada é que isso é a gelatina na bandeja para o paciente. Não podemos mais fazer isso. Foi assim que nos metemos nessa enrascada, para começo de conversa.

Há algum ajuste ou atualização que você faria na pontuação com base em novos dados ou mudanças na prática?

A única atualização é que a pontuação agora está mais refinada , considerando uma gama mais ampla de patógenos que podem ser resistentes, em vez de apenas MRSA. Ainda há pessoas que chegam ao hospital com pneumonia adquirida na comunidade pura e tudo o que precisam é de cefTRIAXone e azitromicina. Elas não precisam de piperacilina-tazobactam ou imipenem e vancomicina. Então, acho que esse foi o maior refinamento — validar a pontuação de risco de forma mais ampla como uma ferramenta para analisar infecções resistentes em geral, e fazer isso em um conjunto de dados completamente diferente.

A pontuação utiliza a admissão na UTI como variável dicotômica para representar a gravidade da doença. Como vocês escolheram isso? Houve alguma consideração por pontuações validadas como a Pontuação PSI ?

Escolhemos a admissão na UTI — é verdade que o que te leva para a minha UTI pode não ser o que te leva para a sua, mas escolhemos porque é fácil para um clínico aplicar imediatamente. Usar uma pontuação onde você tem que calcular outra pontuação não é muito útil. Mas você praticamente sabe se um paciente vai para a UTI ou não em 30 minutos após avaliá-lo. Analisamos outras ferramentas de gravidade, mas elas não forneceram uma resolução melhor. Essas pontuações de risco são colineares: maior pontuação PSI, maior probabilidade de ir para a UTI. Como isso não acrescentou nada à pontuação e, na verdade, tornou a pontuação mais complexa, optamos pela abordagem mais simples que não sacrificasse a precisão.

Como você usa o Shorr Score na sua prática clínica?

É muito limitado, porque só atendo os pacientes que chegam à UTI. Se você está na UTI por pneumonia grave, nossa probabilidade pré-teste para MRSA já é de 20-30%, então vamos tratá-lo empiricamente se você chegar à UTI. É realmente uma ferramenta para o prescritor do pronto-socorro ou para os pacientes no andar, então não posso comentar sobre como é usado fora da UTI.

Em que outra pesquisa você está trabalhando no momento e está particularmente entusiasmado?

Estamos analisando alguns dados de resultados para ajudar as pessoas a entender qual é o ônus de não detectar uma infecção resistente grave e não administrar o antibiótico certo desde o início, e ajudando as pessoas a entender que talvez a infecção mais cara não seja aquela que tratamos com o antibiótico mais caro, mas aquela que é tratada com um antibiótico que não mata a bactéria. Se você tem pneumonia por MRSA e administra cefTRIAXone, ótimo, você usou um antibiótico barato. Mas se o paciente sobreviver, ele levará muito tempo para se recuperar, e isso aumentará o tempo de internação e a chance de readmissão. Essa pode ser uma mentalidade lógica do ponto de vista orçamentário, mas é ruim para o sistema.

SOBRE O CRIADOR

Andrew Shorr, MD, MPH, é diretor associado de medicina pulmonar e de terapia intensiva e chefe da Clínica Pulmonar do MedStar Washington Hospital Center em Washington, DC. Os interesses de pesquisa do Dr. Shorr incluem patógenos resistentes e bacteremia associada à assistência à saúde, e ele publicou mais de 140 estudos originais.

Para ver as publicações do Dr. Andrew Shorr , visite PubMed